Tidsskrift for virksomme tiltak for barn og unge


27.11.2013

Beskrivelse og vurdering av tiltaket Psykologisk førstehjelp

Skrevet av Simon-Peter Neumer
sad child

Sammendrag

Innledning: Psykologisk førstehjelp er i hovedsak selvhjelpsmateriell som retter seg mot barn og unge i alderen 8-18 år. Skrinene kan brukes av barna/ungdommen alene eller med sammen en voksen. Fagfolk kan bruke skrinene sammen med barn eller ungdom for hjelp i samtaler om vanskelige tema, som veiledet selvhjelp eller som en del av en behandling. Førstehjelpskrinene er utviklet av psykologspesialist Solfrid Raknes sammen med en faglig referansegruppe.

Beskrivelse av tiltaket: Programmet består av selvhjelpsmateriellet: Førstehjelpsskrinet. I tillegg finnes en veileder for fagpersoner i førstelinjetjenesten. I denne beskrives det hvordan hjelpere kan brukes materiellet i et tilbud om veiledet selvhjelp. Det finnes to skrin med alderstilpasset innhold. Ett for barn i alderen 8-12 år og ett for ungdom i alderen 13-18 år. Ved å bruke materiellet kan barnet eller ungdommen øve på å forholde seg til aktivt egne følelser og gi makt til de positive tankene. De trener på hvordan de kan påvirke opplevelsen av vanskelige situasjoner ved å sortere tanker og følelser.

Evaluering av tiltaket: Tiltaket er forholdsvis nytt og har vært tilgjengelig for et åpent marked fra februar 2010. Det foreligger ingen effektstudier på Psykologisk førstehjelp foreløpig. Det har vært gjennomført undersøkelse av hvordan hjelpere i førstelinjen bruker materiellet. Undersøkelsen har vært grunnlaget for utarbeidelsen av veilederen og et opplæringstilbud.

Ungsinns klassifisering: Tiltaket Psykologi førstehjelp er godt beskrevet og metodene som benyttes er forankret i allment akseptert teori. Fordi det ikke foreligger studier på tiltakets effekt, klassifiseres tiltaket som et sannsynlig virksomt tiltak på evidensnivå 2.

Sist vurdert av Ungsinnpanelet den 16.09.2013

Innledning

Psykologisk førstehjelpskrin (Raknes, 2010a 2010b) er hovedsakelig beskrevet som selvhjelpsmateriell for barn i alderen 8-12 år og ungdom i alderen 13-18 år. Skrinene kan brukes av barn og ungdommer alene eller med sammen en voksen. Fagfolk kan bruke skrinene sammen med barn eller ungdom for hjelp til profesjonelle samtaler om vanskelige tema, som veiledet selvhjelp eller som en del av en behandling.

Førstehjelpsskrinene er utviklet av psykologspesialist Solfrid Raknes sammen med en faglig referansegruppe som er satt sammen av fagpersoner innen det norske kliniske psykisk helsevern-miljøet. Medlemmene i referansegruppen er Torkil Berge, Atle Dyregrov, Ida Garløv, Marit Hafting, Bente Storm Mowatt Haugland, Leif Edward Ottesen Kennair, Arne Repål og Steinar Sunde.

Skrinene kan kjøpes fra vanlig bokhandlere og fra nett-bokhandlere, mens organisasjonen Voksne for barn implementerer tiltaket og gir opplæring.

Utvikler av tiltaket

Solfrid Raknes.

Distributør/implementeringsansvarlig for tiltaket

Voksne for barn
Stortorvet 10
0155 OSLO
Telefon: 23 10 06 10
E-post: vfb@vfb.no

Beskrivelse av tiltaket

De Psykologiske førstehjelpskrinene inneholder hefter, figurer og arbeidsmateriellet ”hjelpehender”. Skrinene for barn og ungdom har omtrent det samme innholdet, men tekstene og illustrasjoner i materiellet er tilpasset aldersgruppene. Derimot er plastikk-figurene i begge versjoner like. Ungdomsversjonen er litt mer omfattende enn barneversjonen, har mer tekst i mindre skriftstørrelse og virker dermed mer teoritung. Den inneholder flere temaer enn barneversjonen for eksempel om hvordan man hjelper andre, om identitet og tankefeil.

For øvrig er tiltaket beskrevet gjennom fagartikler (Raknes, 2010c; Raknes, Mauseth & Haugland 2011; Tilden & Raknes 2010), en evalueringsrapport (Haugland, Mauseth & Raknes, 2013), forskningsprosjektbeskrivelse (Haugland, 2013), videofilmer (UniResearchAS, 2013a, b, c og d) og en veileder (Raknes & Haugland, 2013).

Veilederen er ment for fagpersoner i førstelinjetjenesten. I denne beskrives det hvordan tiltaket kan brukes på en fleksibel måte som veiledet selvhjelp gitt gjennom førstelinjetjenesten. Veilederen forklarer hvordan tiltaket kan brukes og inneholder råd og eksempler for situasjoner som barn og ungdom ofte bekymrer seg over.

Heftene

Heftene forklarer grunnprinsippene i kognitiv atferdsterapi ved hjelp av enkle tekster og tegninger. Tegningene er i tillegg til å være illustrative, både morsomme og appellerende. Heftene forteller at vi kan påvirke hvordan vi har det ved det vi tenker og gjør. De starter med psykoedukasjon om følelser. Videre blir begrepene Grønntanker og Rødtanker presentert. Rødtanker er negative tanker og Grønntanker er mer hensiktsmessige og realistiske tanker. Det blir gitt informasjon om at det vi gjør påvirker tanker og følelser, og barna blir oppfordret til å tenke gjennom hvem de har rundt seg som kan være til hjelp. Videre inneholder heftene en rekke eksempler fra dagligdagse situasjoner der ”hjelpehånden” (beskrives nedenfor) som problemløsningsplan kan benyttes. Eksemplene viser hvordan bruk av hjelpehånden fører til normalisering av vanskelige situasjoner og sterke følelser slik at tabu-belagte temaer blir mindre skamfulle og lettere å snakke om (Kahneman & Miller, 1986). Eksemplene i heftene identifiserer også typiske Rødtanker. Gjennom illustrasjoner av utfylte hjelpehender tydeliggjøres hjelpsomme Grønntanker, hva man kan gjøre og hvem som kan være til hjelp i de ulike situasjonene. Situasjonene er beskrevet slik at de fleste barn og unge kan kjenne seg igjen.

Eksternaliserende figurer

Skrinene inneholder en rød og en grønn plastikk-figur utformet som en liten bjørn. Armer, ben og hode kan beveges, og følelsesuttrykket som assosieres med disse kan endres relativt mye ved å bevege på dem. Bruk av plastikk-figurene skal bidra til å hjelpe barna til å forholde seg aktivt, lekende og eksternaliserende til Rødtanker og Grønntanker. Figurene Rød og Grønn blir konkrete hjelpemidler i samtalene, og ved å stille opp og bruke disse aktivt mens man snakker, skal det bli tydeligere at tankene påvirker følelsene og handlingene våre.

Hjelpehånden

Et sett ”hjelpehender” ligger også i førstehjelpsskrinene. ”Hjelpehånden” er et ark med tegning av en hånd, med overskrifter som viser hvordan man kan håndtere vanskelige situasjoner: Hva skjer? (tommelfinger), Følelse (pekefinger), Rødtanke (langfinger), Grønntanke (ringfinger), Hva kan jeg gjøre? (lillefinger) og Hvem kan hjelpe meg/være støttelag? (håndflate). Hjelpehånden er et hjelpemiddel for å gjøre en ryddejobb når tanker og følelser blir vanskelige og uoversiktlige. Å fylle ut hjelpehånden kan bidra til å sortere ens opplevelse av situasjonen, tanker og følelser. I 2013 ble hjelpehånden også lansert som en app til Ipad.

I følge tiltakseier, er det ikke enkelt å fylle ut arket med hjelpehender i starten. Men når man har forstått kategoriseringssystemet, er det nyttig. Noen barn og ungdom trenger å trene en del på å skille mellom hva som rent faktisk skjer, hva som er følelser og hva som er tanker. Noen har lite bevissthet rundt egne følelser, og de trenger hjelperen til å speile seg, stille spørsmål som gjør det mer tydelig om man for eksempel er mest sint, lei seg eller redd. Hjelpere i helsetjenesten eller foreldre og lærer kan bruke skrinene sammen med barnet eller ungdommen til å nyansere følelsesintensiteten på en skala fra 0 (ingen intensitet) til 10 (full intensitet). Mange barn og ungdom blander følelser og tanker, og trenger hjelp til å skille mellom disse kategoriene. Hjelperen sin rolle vil deretter være å bistå barna med å finne de mest aktiverende rødtankene, samt assistanse til å finne hjelpsomme grønntanker som ligger nært nok barnets tanker og språk til at hun/han kan oppleve dette som sitt eget. Hjelperen kan gjerne ta en aktiv rolle i å forenkle barnets oppfinnsomhet for hva han/hun kan gjøre i situasjonen. Om ikke barnet har gode forslag selv, vil hjelperen komme med konkrete ideer, gjerne flere ulike som barnet eller ungdommen velger mellom og som kan føre til at barnet selv kommer på lure ting å gjøre, eller ting å prøve ut i situasjonen.

I tiltaket vurderes det som pedagogisk nyttig å hjelpe barnet til å huske det som er viktig fra samtalene. Utfylte hjelpehender fra timene og hjemmeoppgaver kan samles og fungere som ”huskehjelp” fra behandlingen. Hjelpehånden er også tenkt som hjelp til forberedelse for framtidige hendelser. Her forbereder barnet seg på følelsesaktivering og hvilken Rødtanke som mest trolig vil dominere. Det skrives opp nyttige Grønntanker på forhånd, og forslag til lure ting man kan gjøre. Ideen er at man dermed kan lettere handle lurt i vanskelige situasjoner.

Metoder som anvendes

Informasjonen i disse heftene har fått en tekst med et enkelt språk og hvor illustrasjonene er appellerende og informative. Språk, form og illustrasjoner vil påvirke i hvilken grad budskapet blir lært, forstått og husket (Wilson & Wolf, 2008). At det for eksempel benyttes termen ”Rødtanker” om ”negative automatiske tanker” er en språklig forenkling av fagterminologien som kan gjøre budskapet lettere å huske. Fargene rød og grønn er kjente signaler i visuell kommunikasjon. Vi stopper på rødt lys, vi kjører på grønt. Grønn er håpets, livets og sunnhetens farge. Gjennom tiltakets bruk av farger og illustrasjoner som visualiserer budskapet tydelig og morsomt, kan grunnprinsippene i den kognitive terapien gjøres lettere tilgjengelig for flere.

I tiltaket benyttes figurer for at barnet eller ungdommen skal øve på å forholde seg til Rødtanker og Grønntanker som noe utenfor seg selv. Slik eksternalisering kan hjelpe til å gi makt til de tankene vi ønsker, og til at noen tanker skal få mer plass, eller at andre skal få mindre makt (Lundby, 1998; White & Epston, 1990). Videre forteller heftene i førstehjelpsskrinet om at vi i situasjoner der Rødtankene blir sterke og ødeleggende kan gi makt til Grønntanker for å bli mer glade, og mindre sinte, triste eller redde.

Teoretisk grunnlag

Rødtanker er førstehjelpsskrinenes begrep for det som siden 1960-tallet er blitt omtalt som negative automatiske tanker i kognitiv terapi (Beck, 1995). Grønntanker er skrinenes begrep for det Beck kaller alternative tanker. Australske Paula Barret og kolleger har innført begrepene Rød- og Grønn-tanker i det manualiserte ”Friends for life” programmet (Barrett, 2006). Der brukes kognitiv atferdsterapi i forebygging og behandling av angst. Begrepene rød- og grønn tanker blir også brukt i den norske oversettelsen av programmet.

Noen klienter har glede og nytte av å bruke symbolfargene Rød og Grønn som konkrete påminnere. I følge By og Egeland (2009) kan slike påminnere være sansestimulerende, og de kan gjøre det lettere å huske viktig innhold. Å skrive ned hva en tenker og føler kan være terapeutisk nyttig for å bearbeide vanskelige opplevelser (Frisina, Borod & Lepore, 2004; Meads & Nouwen, 2005;). Innen den kognitive og narrative tilnærmingen vektlegges det i tillegg at en også oppmuntrer klienten (barnet, ungdommen eller foreldrene) til å finne andre tanker og tenkemåter rundt situasjonen som kan være mer hjelpsomme (Beck, 1995; White & Epston, 1990). Hjelpehånden er et strukturerende redskap og et arbeidsmateriell som kan hjelpe klientene til å se sin situasjon litt utenifra. Den kan dermed bidra til å oppmuntre til rekonseptualisering, nytenkning og fokus på hva man kan gjøre for å løse problemer.

Skrinene visualiserer og konkretiserer grunnelementene i kognitiv terapi. Virkningsmekanismene er de samme som for kognitiv terapi generelt. Innenfor denne teorien refereres hovedsakelig til Aron Beck (1995).

Situasjonen og måten skrinene blir brukt på kan være avgjørende for i hvilken grad skrinene blir opplevd som hjelpsomme. Heftet som brukes i tiltaket inneholder en kort veiledning. Forskning tyder på at effekten av selvhjelpsmateriell øker gjennom veiledning av fagpersoner, ”guided selvhjelp” (Gellatly et al. 2007) og den tiden som brukes for gjennomføring (van Boeijen et al. 2005). Det finnes også studier som viser at flere skoleprogram er effektive i forebygging av angst hos barn. De fleste av programmene benytter kognitiv atferds terapeutiske metoder (Neil & Christensen, 2009).

Erfaringer og evalueringer

Tiltaket har vært tilgjengelig for et åpent marked siden 2010. Eksempler på organisasjoner der tiltaket har vært brukt er Familiens Hus i Asker, Barns Beste, Kristiansand og Barnehuset i Oslo.

Det har vært gjennomført undersøkelse av hvordan hjelpere i førstelinjen bruker materiellet (Haugland, Mauseth & Raknes, 2013). Undersøkelsen har vært grunnlaget for utarbeidelsen av veilederen (Raknes & Haugland, 2013) og opplæringstilbudet. Undersøkelsen ble gjennomført blant 500 hjelpere i førstelinjetjenesten som hadde fått to versjoner av opplæring i tiltaket. Resultatene tydet på at hjelperne likte metoden og opplevde den som nyttig. De syntes opplæringen var nyttig for å øke egen kompetanse i å arbeide  med metoden. De var ingen forskjell i bruk av tiltaket og opplevelsen av egen kompetanse mellom gruppene som hadde deltatt på de to opplæringsalternativene.

Det foreligger ingen effektstudier på psykologisk førstehjelp foreløpig.

Pågående forskning i Norge

Det foregår to studier av PF som vil gi mer kunnskap om effekten av PF som lavterskeltiltak. Regionalt kunnskapssenter for barn og unge (RKBU Vest) har ansvaret for begge forskningsprosjektene.

En større RCT studie er påbegynt i oktober 2013. PF prøves ut som et tilbud for ungdom i alderen 14-16 år med angstproblemer på subklinisk til klinisk nivå. Her sammenlignes effektene av PF med et standard kognitiv atferdsterapeutisk program (Friends for life; Barret, 2006) og ventelistekontroll. I denne studien vil PF bli gitt som veiledet selvhjelp til grupper med 6-8 ungdommer. Det blir gitt 3 sesjoner à 45 minutter som ledes av en trenet gruppeleder. Studien er finansiert av Forskningsrådet og foregår på ungdomsskoler og i skolehelsetjenesten i Modum, Kristiansand og Fjell kommune.

I tillegg gjennomføres det en pilotstudie av endringer hos traumatiserte barn som får Psykologisk førstehjelp som en del av sin oppfølging på Barnehuset i Oslo.

Implementeringsstrategier og spredningspolitikk

Førstehjelpsskrinene gis ut av Gyldendal Akademisk og er tilgjengelig for privatpersoner og tjenesteapparatet gjennom bokhandlere.

Voksne for Barn sørger for nasjonal implementering ved å tilby opplæring i de større byene, og ved etterspørsel. Det finnes dagsopplæring til helsepersonell, ansatte i barnevernstjenesten, PP-tjenesten og skolen. Deltakerne på opplæringene får tilgang til hjelperveileder (Raknes & Haugland, 2013) og Powerpoint-materiell til bruk med barn og ungdom i grupper/klasser.

Hjelperveilederen gir en innføring i hvordan PF kan brukes i forhold til ulike problemstillinger og i ulike hjelpesituasjoner. Veiledningen inneholder en rekke kasusvignetter som kan inspirere til fleksibel og kyndig bruk av materiellet. I tillegg er det i førstehjelpsskrinene en kort veiledning til foreldre.

Støttemateriell til PF finnes også i form av tre kortfilmer til barn og ungdom, og en demonstrasjonsfilm for hjelpere (UniResearchAS, 2013a, b,c).

Kvalitetssikring av tiltaket

Det er ikke noe krav om gjennomført opplæring før tiltaket tas i bruk eller noe kompetansekrav for utøvere tilbyr tiltaket.

Materiellet vil sannsynligvis kunne benyttes på en god måte av fagfolk som er kjent med kognitive- og atferdsterapeutiske teorier. For barn/ungdom, foreldre eller fagpersoner uten slik teoretisk bakgrunn, er det derimot usikkert om skrinene tas riktig i bruk. En typisk utfordring for selvhjelpsmateriell, er at brukerne ikke gjennomfører øvelsene riktig eller ikke klarer å komme seg gjennom heftet. Dette kan styrke følelser av å være hjelpeløs eller utilstrekkelig (Cuijpers & Schuurmans, 2007)

Kostnader for implementering

Kostnadene for et skrin er kr. 459,- og for manualen kr. 165,-.

Dagskurs for hjelpere:

Pris: Inkludert lunsj
kr 1.440,- (personlig medlem VfB)
kr 1.620,- (bedriftsmedlem VfB)
kr 1.800,- (ikke-medlem VfB)
STUDENT kr 900,-

Voksne for Barn kan ved forespørsel også arrangere tilpassede kortere og lengre opplæringer om PF for grupper eller organisasjoner.

Klassifisering av tiltaket

Tiltaket Psykologi førstehjelp er god beskrevet og metodene som benyttes er forankret i allment akseptert teori. Fordi det ikke foreligger studier på tiltakets effekt, klassifiseres tiltaket som et sannsynlig virksomt tiltak på evidensnivå 2.

Referanser

Barrett, P. (2006). Friends. Arbeidsbok for barn (2. versjon). Oslo: RBUP Øst og Sør.

Beck, J. S. (1995). Cognitive therapy: Basics and beyond.New York: Guilford.

By, O. & Egeland, S. J. (2009). Memo.Oslo: Kagge forlag.

Cuijpers, P. & Schuurmans, J. (2007). Self-hjelp interventions for anxiety disorders: an overview. Current Psychiatry Reports, 9, 284-290.

Frisina, P. G., Borod, J. C., & Lepore, S. J. (2004). A meta-analysis of the effects of written emotional disclosure on the health outcomes of clinical populations. Journal of Nervous Mental Disease, 193, 424 – 425.

Gellatly, J., Bower, P., Hennessy, S. Richards, D., Gilbody, S., & Lovell, K. (2007). What makes self-help interventions effective in the management of depressive symptoms? Meta-analysis and meta-regression. Psychological Medicine, 37, 1212-1228.

Hagland, B. S. M. (2013). Low-intensity CBT for internalizing youth mental-health problems. A multi-site randomized controlled trial. Prosjektbeskrivelse til Forskningsrådet.

Haugland B. S. M., Mauseth, T. & Raknes, S. (2013). Psykologisk førstehjelp i førstelinjetjenesten. Implementering og evaluering. Oslo/Bergen: RBUP Øst og Sør og RKBU Vest.

Hirai, M., & Clum, C. A. (2006). A meta-analytic study of self-hjelp interventions for anxiety problems. Behavior Therapy, 37, 99-111.

Kahneman, D., & Miller, D. T. (1986). Norm theory: Comparing reality to its alternatives. Psychological Review, 93, 136 – 153.

Lundby, G. (1998). Historier og terapi.Oslo: Tano Aschehoug.

Meads, C., & Nouwen, A. (2005).Does emotional disclosure have any effect? A systematic review of the literature with meta-analyses. International Journal of Technological Assessment of Health Care, 21,153-164.

Menchola, M., Arkowitz, H. S. & Burke, B. L. (2007). Efficacy of self-administered treatments for depression and anxiety. Professional Psychology: Research and Practice, 38, 421-429.

Neil, A. L. & Christensen, H. (2009). Efficacy and effectiveness of school-based prevention and early intervention programs for anxiety. Clinical Psychology Review, 29, 208-15. doi: 10.1016/j.cpr.2009.01.002

Raknes, S. (2010c. Psykologisk Førstehjelp – kognitiv terapi til alle barn og unge! Tidsskrift for Kognitiv Terapi, 3, 27 – 31.

Raknes, S. (2010a). Psykologisk førstehjelp for barn. Oslo: Gyldendal akademisk.

Raknes, S. (2010b). Psykologisk førstehjelp for ungdom. Oslo: Gyldendal akademisk.

Raknes, S. & Haugland, B.S.M (2013). Psykologisk førstehjelp. Veiledning for bruk i førstelinjen. Oslo: Gyldendal akademisk.

Raknes, S. Mauseth, T. & Haugland, B. S. M (2011). Psykologisk Førstehjelp – utvikling, spredning og evaluering av et psykologisk verktøy for barn og unge. Tidsskrift for Kognitiv Terapi, 3, 22-32.

Tilden, T. & Raknes, S. (2010). Psykologisk førstehjelpsskrin i par- og familieterapi. Fokus på familien, 38, 212-227.

UniResearch.  (2013a). Frykt & røde og grønne tanker – Psykologisk førstehjelp. Tilgjengelig fra http://www.youtube.com/watch?v=e3xfCgelYKE.

UniResearchAS . (2013b). Like or not – Psykologisk førstehjelp. Tilgjengelig fra http://www.youtube.com/watch?v=eBvMmJLrFYw.

UniResearchAS . (2013c). Psykologisk førstehjelp – opplæringsfilm (film). Tilgjengelig fra http://www.youtube.com/watch?v=XTUyXgXlYF4.

UniResearchAS. (2013d). Å prøve og feile – Psykologisk førstehjelp. Tilgjengelig fra http://www.youtube.com/watch?v=KKGQ8rwlHS8.

Van Boeijen, C. A., van Balkom, A.J.L.M., van Oppen, P.,  Blankenstein, N.,  Cherpanath, A. & van Dyck, R. (2005). Efficacy of self-help manuals for anxiety disorders in primary care: a systematic review. Family Practice, 22, 2, 192-196

White M., & Epston, D. (1990). Narrative means to therapeutic ends.New York: Norton.

Wilson, E. A. H. & Wolf, M. S. (2008). Working memory and the design of health materials: A cognitive factors perspective. Patient Education and Counseling, 74, 318 – 322.